7.1. Prevenció en Salut Mental

a) Atenció a la dona i al nen durant l’embaràs

Explorar sempre amb prudència, les circumstàncies en què s’ha produït l’embaràs i detectar factors de risc per a la salut mental.

• Recollir informació sobre les expectatives que la nova situació desperta en els pares i sobre les característiques bàsiques de la dinàmica familiar.
• Oferir atenció adequada a les necessitats individuals.
• Facilitar l’expressió i ajudar a la “normalització” dels temors materns.
• Fomentar una lactància satisfactòria.
• Utilitzar les visites prenatals habituals (metge, pediatra, tocòleg) o els programes d’atenció a la dona embarassada o de preparació al part.
• Afavorir la intervenció del pediatre en els programes d’equip d’atenció primària.

b) Atenció a la dona i al nen durant el puerperi

• Oferir una visita com a mínim als 10 dies i als 30-50 dies després del part. Promoció del contacte físic de la mare amb el fill durant les primeres 3 hores de vida.
• Detectar l’adaptació a la nova situació de la dona i l’entorn familiar, mitjançant una entrevista, fent insistència en les alteracions emocionals i les incapacitats manifestes de la mare per tenir cura del seu fill.
• Valorar l’estat emocional de la mare durant el puerperi:
  Hi ha criteris de depressió major diagnosticada?
  Hi ha moments bons durant el dia?
  Pot tenir la dona cura del seu fill amb bon humor en algun moment del dia?
  Els trastorns de l’estat d’ànim (blues del puerperi) duren més de 4-6 setmanes?
  La mare pot tenir cura del nadó o l’ha cedit a altres persones perquè se sent incapacitada de cuidar-lo?
• Considerar la possibilitat de centres d’acollida de dia, llars d’infants assistides i altres possibilitats de la xarxa social, per a lactants, nens i mares de risc
• Valorar la possibilitat d’una visita domiciliària quan hi ha antecedents previs d’índole psicosocial.

c) Prevenció dels problemes de salut mental de l’embaràs en l’adolescència

Prevenció de l’embaràs en l’adolescència

Abans de l’embaràs:

• Orientar sobre planificació familiar a tots els adolescents
• Tractar amb especial cura les minories ètniques

En cas d’embaràs en una adolescent:

• Considerar-lo embaràs d’alt risc biològic, psicològic i social
• Recomanar especialment els programes d’ajuda a l’embaràs i puerperi
• Entrevistar-se amb la família amb l’objectiu d’explorar la situació i assegurar el suport familiar i social.
• Col•laborar en la cerca d’una figura de suport per a la mare.
• Revisar i aplicar les recomanacions del subprograma preventiu “Fills de famílies monoparentals”.
• Posar especial atenció en les visites del “nen sa” a les relacions pares-fill.

Col•laborar en la “maternització” de la futura mare.

• Explorar l’acceptació del seu embaràs i ajudar a explorar els desitjos/temors d’interrupció voluntària de l’embaràs.
• Afavorir el suport familiar en l’entrevista familiar.
• Afavorir el suport social: si hi ha carències importants, posar la família en relació amb els serveis socials mitjançant el treballador social del centre,
• Col•laborar, si hi ha cessió del nadó, que es defineixi clarament, tant des del punt de vista afectiu com legal.
• Ajudar a la definició de la díade: donar suport que, si la mare no es fa càrrec del nadó, però aquest queda a la família, que hi hagi una figura de vinculació per al nen amb l‘estabilitat suficient i amb una afectivitat propera.
• Dirigir-se sobretot a la mare, en les entrevistes clíniques que fa l’equip d’atenció primària, a excepció d’aquest cas anterior.
• Posar-la en contacte amb les organitzacions “profanes” i semiprofessionals d’aquest àmbit , si el suport a la mare no és suficient, o suficientment clar.

Constitució d’una triangulació originària

• Col•laborar en la cerca d’una figura de suport per a la mare.
• Recomanar la relació quotidiana o quasi quotidiana amb individus del sexe diferent del cuidador, si aquest ho fa en solitari.
• Atendre la resta de recomanacions del subprograma “Fills de famílies monoparentals”.

Assegurar el suport familiar i social

• Entrevistar-se periòdicament amb els familiars (al principi, cada pocs mesos) per explorar el suport i facilitar-lo.
• Revisar, en aquestes entrevistes, la situació no solament familiar, sinó també social.
• Posar la família en contacte amb el treballador social del centre i/o amb els serveis socials, si fos necessari.
• Atenció al nadó i al nen com a individus de risc psicològic, biològic i social
• Posar especial atenció al programa del nen sa, realitzat amb els criteris de “Fills de famílies monoparentals”
• Fer revisions mensuals fins als 2 anys; cada 6 mesos fins als 6 anys, i després, anualment, fins a l’adolescència. Posar especial atenció a l’estat afectiu i a les relacions mare-fill.
• Posar especial atenció a les relacions pares-fills al llarg de tota la infància i l’adolescència del nen.

d) Fills de famílies monoparentals

• Incloure l’aplicació d’un genoma com a instrument d’exploració que avalua l’estructura familiar i permet detectar les situacions de monoparentalitat.
• Detectar la presència de factors de risc de disfunció familiar i psicopatologia.
• Mantenir una postura d’escolta i comprensió que permeti percebre la vivència i el sofriment del nen.
• Posar especial atenció a les relacions pares-fill al llarg de tota la infància i adolescència del nen.
• Posar especial atenció en el seguiment de l’embaràs de l’adolescent, que pot acabar en una família monoparental (aplicar les recomanacions del subprograma de “Prevenció dels problemes de salut mental de l’embaràs a l’adolescència”).
• Assenyalar la situació de monoparentalitat de forma clara en la història clínica del nen i el progenitor, com a mínim a la llista de “condicionants i problemes” o el seu equivalent.

e) Desenvolupament del llenguatge

• Saber que el llenguatge és un fenomen molt complex amb bases biològiques, emotives, cognitives i socials. La seva plena adquisició té una notable variabilitat interpersonal i no segueix rígidament una seqüència ordenada d’elements. En els cribatges de detecció s’obtenen importants percentatges de falsos positius i negatius en edats avançades.
• Valorar sistemàticament el desenvolupament psicomotor i el llenguatge en tots els controls del nen sa fins als 6 anys d’edat. En cas de la detecció d’un trastorn s’hauria de:
  Descartar la hipoacúsia i altres trastorns sensorials o neurològics.
  Descartar autisme i trastorns greus del desenvolupament: valorar la connexió i expressivitat afectiva.
  Valorar fins a quin punt el nen comprèn el llenguatge dels adults.
  Valorar la capacitat d’expressió i comunicació (no verbal) del nen.
  Valorar el llenguatge verbal: sons, paraules, frases, pronunciació de paraules, embarbussaments, estructuració gramatical.
  Explorar i valorar les relacions familiars: funcions de díade i funcions de triangulació primitiva.
  Valorar els factors de risc i senyals d’alerta per a la prevenció en salut mental

• Orientar i recomanar , si els problemes són lleus, sistemes “profans” d’ajuda, animant la família a frenar la “persecució ansiosa del llenguatge” o la “preocupació excessiva a propòsit del llenguatge”, recomanant mesures com el “bany de llenguatge”, jocs sistematitzats, “contes per anar-se’n a dormir”, “contes a l’amor de la llum” i altres activitats lúdiques per augmentar l’interès pel llenguatge i els aprenentatges.
• Fer la interconsulta i, en el seu cas, la derivació als equips especialitzats si els problemes són greus, o no s’han pogut classificar, o lleus i no han respost a les mesures anteriors; o bé quan el nen fa 5 anys, .
• Assenyalar l’existència de trastorn de la parla o del llenguatge de forma clara en la història clínica del nen i en un registre específic..

f) Prevenció dels maltractaments en la infància

Saber que el terme maltractament engloba diferents formes d’abús: violència física, maltractament emocional, abús sexual, negligència física i/o emocional, maltractament prenatal i maltractament institucional. Els nens que han estat víctimes o testimonis de maltractaments sovint experimenten alteracions en el seu desenvolupament físic, social i emocional.

Estar alerta i investigar la presència de factors de risc i situacions de major vulnerabilitat i intervenir-hi preventivament (prevenció primària). Per a això es recomana:

• Incloure en el programa de seguiment de l’embaràs la detecció de signes d’alerta o factors de risc a la família dels futurs pares.
• Promoure en els programes de psicoprofilaxi en l’embaràs activitats de reforç i protecció per als futurs pares (pautes de criança, habilitats i pautes de resolució de problemes).
• Promoure les xarxes de suport: grups de mares (d’autoajuda) per compartir experiències, nous aprenentatges, donar-se seguretat, millorar les relacions socials.
• Promoure la visita en el domicili del nadó en risc psicosocial, per part del metge, llevadora i/o infermera pediàtrica, per a una valoració “sobre el terreny” de la situació; actituds dels pares, detecció de senyals d’alerta, assumpció de rols parentals, establiment del vincle afectiu i cura de les primeres relacions.
• Promoure els programes d’atenció al puerperi

Ser capaços de detectar de manera precoç l’abús, identificant signes d’alerta i senyals o símptomes per als diferents tipus de violència (prevenció secundària).

Davant la sospita d’una situació de maltractament:

• Fer una entrevista clínica al nen i als pares.
• Fer una exploració física al nen víctima de maltractament.
  Fer un abordatge integral i multidisciplinari, si es confirma el maltractament (prevenció terciària), a partir d’una valoració física, psicològica i social, i actuar en funció de la situació de risc del menor.
• Derivar el menor a l’hospital, si hi ha risc vital immediat (físic o psicològic) .
• Comunicar la situació al Jutjat i al Servei d’Atenció al Menor, si hi ha risc social (amenaça de la vida dels fills, absència de suport social) .
• Remetre’s sempre a l’hospital per a valoració mèdica i forense, en cas d’agressió sexual .
• Procedir segons l’avaluació, En la resta dels casos.
• Valorar i tractar les lesions físiques i immunitzacions i prevenir de les malalties de transmissió sexual i embaràs, siescau .
• Fer un comunicat de lesions per als serveis judicials.
• Contactar amb el treballador social i elaborar l’informe social.
• Informar el Servei de Protecció a la Infància de la situació.
• Establir un pla especial de seguiment del nen i de la família.
• Registrar els casos de víctimes de maltractament en la història clínica

Preveure, a més de l’actuació amb el menor, sempre l’actuació amb els pares quan aquests són els agressors.

Coordinar-se amb els professionals de diferents àmbits (escola, serveis socials) per a la intervenció davant la sospita de maltractament o risc de maltractament.

g) Pèrdua de funcions psicofísiques. Atenció al pacient i als seus familiars

• Prioritzar els casos recents, perquè són més detectables i més susceptibles a les iniciatives de prevenció primària
• Identificar o designar un cuidador familiar (s’ocupa directament del malalt) i un cuidador d’enllaç (és l’intermediari amb els professionals). Una mateixa persona pot realitzar ambdós papers.
• Implicar el pacient en el pla de cures globals, perquè participi i es comprometi en l’autocura , amb l’objectiu d’afavorir l’autonomia i millorar l’autoestima.
• Facilitar informació sobre la situació, les repercussions de la pèrdua i el procés de dol, explicant què és el que es pot assolir. Han de valorar-se també els canvis previsibles en la situació laboral, familiar i el nivell de dependència que la pèrdua pot comportar.
• Donar suport als canvis que el pacient ha de realitzar en la seva escala de valors.
• Programar-se objectius assolibles i ben delimitats per poder-los supervisar o avaluar amb posterioritat.
• Afavorir el contacte amb les xarxes de suport mutu, amb la xarxa assistencial “profana” i amb les associacions especialitzades.
• Facilitar informació de la situació en una entrevista familiar o amb els membres de la família que hagin de suportar el pes fonamental de la situació.
• Posar en contacte la família amb el treballador social del centre, integrar la família en el subprograma i incloure-la en la presa de decisions.
• Afavorir, en algunes entrevistes, l’expressió de sentiments, pensaments i fantasies del pacient, així com (en privat) del cuidador principal, i procurar acollir i explicar les manifestacions i les seves formes d’expressió i canalització més adequades.
• Afavorir l’existència d’un temps de descans per al cuidador familiar.
• Fer un seguiment del dol en el pacient i la família, l’evolució creixent o decreixent de l’autonomia o de la dependència, així com l’actitud del grup familiar davant la pèrdua i atendre especialment el possible augment de l’aïllament o el deteriorament brusc o progressiu de les cures.
• Gestionar una interconsulta/derivació a la unitat de salut mental, si es detecta la presència de símptomes de dol patològic i els casos empitjoren malgrat les mesures iniciades per l’equip d’atenció primària o es presenten signes clars de psicopatologia..
• Assegurar la continuïtat i estabilitat dels professionals/equip sanitari de referència que atendran el pacient.
• Assenyalar de manera clara a la història clínica, com a mínim en la llista de “condicionants i problemes” o el seu equivalent, i en un registre específic, la presència de la circumstància o problema que defineix el subprograma.

h) Pèrdua d’un familiar o persona propera

• Saber que tota pèrdua d’un familiar o pròxim amb el qual s’ha conviscut comporta una transició psicosocial o, en altres termes, un “procés (psicològic) de dol”.
• Determinar en quina persona o persones, dins del cercle de la família ipersones properes , la pèrdua pot desenvolupar un paper desequilibrant en els àmbits psicològic, biològic o social (familiar/s d’atenció preferent). Bona part de la informació necessària per determinar el familiar d’atenció preferent s’ha pogut transmetre pel cuidador d’enllaç durant el procés assistencial previ.
• Respectar la intimitat necessària de les primeres setmanes després de la pèrdua i no intervenir si no se sol•licita ajuda de forma expressa. En absència de factors de risc de dol patològic, oferir la possibilitat de veure el familiar/s en un període de 2-3 mesos per veure “com segueixen les coses”.
• Citar dins dels 2 primers mesos si hi ha dols complicats prèviament, en presència de psicopatologia prèvia diagnosticada i en presència de factors de risc de dol patològic.
• Destinar en alguna entrevista un temps suficient perquè la persona atesa i/o la família expressin els seus sentiments, records o els aspectes significatius de la seva situació actual, acceptant i respectant les diverses manifestacions individuals.
• Respectar, en el possible, l’absència d’expressió de sentimentsi mantenir , malgrat tot, una actitud de disponibilitat.
• Explorar en les entrevistes l’acceptació de la pèrdua (de la mort), la vivència de pena i sofriment, l’adaptació al medi (comptant amb l’absència del mort), l’expressió de dubtes, culpa, protesta o crítiques sobre la mort i de la relació amb ell i també la reorientació de la comunicació i els interessos emocionals cap a noves relacions.
• Fer una tasca d’acompanyament durant els 6-12 primers mesos, si no hi ha factors de risc ni psicopatologia clara..
• Ajudar en l’elaboració, a partir dels 12 mesos, (poden tractar-se temes com la roba, els rituals respecte al mort, les visites al cementiri o la duració del dol) i afavorir l’expressió del que “s’hagués volgut dir al mort” i no es va poder, mitjançant l’expressió escrita o compartint-ho amb el metge o la infermera.
• Tenir en compte el valor de l’aniversari de la mort (en els primers anys s’intensifiquen els senyals que recorden la pèrdua, tant conscient com inconscientment, i tant en l’àmbit mental o relacional com somàtic).
• Fer una interconsulta/derivació a la unitat de salut mental, si es detecta la presència de símptomes de dol patològic o senyals de psicopatologia
• Assenyalar de forma clara en la història clínica, la presència de la circumstància o problema que defineix el subprograma.

i) Jubilació (preparació de la xarxa social després la jubilació)

1. Saber que la jubilació es defineix com la prestació salarial i situació social que comporta el cessament de l’etapa laboral de la vida de l’individu, per raons de l’edat o per incapacitat física i/o mental.
2. Saber que el pas a la inactivitat laboral en les persones que han dedicat dècades de la seva vida al treball suposa una complexa transició psicosocial.
3. Saber que la jubilació és una etapa que comporta canvis econòmics, físics i psíquics,i repercussions en l’estructura i densitat de les relacions socials i familiars de l’individu.
4. Conèixer l’objectiu bàsic del subprograma: aconseguir la preparació de la xarxa social (formal i informal) per a la jubilació, amb el fi d’aconseguir que la jubilació no sigui viscuda com a traumàtica per l’individu, sinó com un procés natural que comporti els màxims beneficis psicofísics.
5. Fer una atenció prèvia, mitjançant una entrevista individual o familiar, si és possible en l’any anterior a la jubilació. Els objectius d’aquesta entrevista serien:
   - Explicar la jubilació com un procés natural de transició psicosocial que té repercussions rellevants en la major part dels aspectes de la vida i que pot originar desajustaments personals en el jubilat i en el nucli familiar.
   - Advertir de la importància de mantenir una vida mental, física i social activa.
   - Orientar cap al reforçament de les activitats socials, culturals, d’oci, lúdiques i inclús físiques i esportives posteriors a la jubilació.
   - Detectar els factors de risc psicosocial que són previsibles en jubilar-se.
   - Situar l’individu en el grup de risc alt (presència de diversos factors de risc) o risc baix, respecte a les probabilitats de descompensació amb la jubilació.
6. Oferir com a mínim 2 visites concertades als 2 i 6-12 mesos de la jubilació efectiva, i amb posterioritat, segons evolucioni la situació, als individus amb risc alt de descompensació psicològic, biològic i social.
7. Fer un seguiment en alguna de les visites habituals per altres motius, durant els 2 anys posteriors a la jubilació, als individus amb risc de descompensació baixa.
8. Sol•licitar el suport de la família que necessiti el jubilat, reforçar psicològicament la xarxa familiar i prevenir possibles desajustaments en el nucli familiar, identificant els individus més propensos a aquestes descompensacions.
9. Animar la persona que vol assistir a algun dels cursos de preparació per a la jubilació (bé en la seva empresa o a fora) que hi vagi acompanyada del seu cònjuge.
10. Assenyalar la situació de jubilació de forma clara en la història clínica.

j) Ancians amb freqüents canvis de domicili

• Saber que s’inclouen en el subprograma els ancians amb canvis de domicili, periòdics i freqüents, amb estades inferiors als 3 mesos.
• Saber que la pèrdua del domicili pot comportar per a l’ancià un procés psicològic de dol, equivalent a la pèrdua de la seva independència i del seu estil de vida.
• Valorar de manera integral l’estat de salut de l’ancià. Es realitzarà a la consulta o en el seu domicili, mitjançant l’entrevista individual o familiar, i es farà una valoració funcional (grau d’autonomia en la realització de les activitats bàsiques i instrumentals de la vida diària) i de l’estat mental, i una valoració de la situació sociofamiliar (nombre total de domicilis en els quals viurà l’ancià, identificació del cuidador principal i coneixement de les característiques de l’habitatge ).
• Recomanar l’ancià que és important que s’emporti en cada canvi de domicili els seus objectes personals, sobretot els de valor sentimental (fotografies, despertador, records, etc.), que conservi les seves relacions socials i que mantingui una activitat física i mental adequada. També és important assignar a l’ancià algunes tasques per facilitar la seva integració familiar.
• Intentar, en la mesura que es pugui,, que les variacions no desitjades siguin les mínimes i les estades siguin superiors a 3 mesos, sempre que no comporti una dificultat important a la família.
• Facilitar la continuïtat de l’atenció, procurant que dins del centre de salut l’atengui sempre el mateix metge i infermer/a, i que, preferentment, sigui el metge i l’infermer/a que tracti la família resident a la zona.
• Elaborar (el metge de capçalera) un informe clínic mòbil per a l’ancià, en el qual es constati el resum de la valoració integral de l’ancià, els problemes detectats i tractaments prescrits i la necessitat o no d’algun control específic o prova complementària.

k) Prevenció de la violència domèstica. Violència en la parella

• Saber que el terme violència domèstica o violència en la parella defineix les agressions que es produeixen en l’àmbit privat, en el qual l’agressor, generalment un home, manté o ha tingut una relació de parella amb la víctima.
• Conèixer que la gravetat de les seves conseqüències físiques i psicològiques, tant per a la víctima com per a la família, fan de la violència domèstica un important problema de salut amb intensa repercussió social.
• Saber que la violència domèstica es produeix en parelles de qualsevol classe social, en totes les cultures i en qualsevol grup d’edat.
• Tenir en compte que els professionals d’AP han d’estar alerta i investigar la presència de factors de risc i situacions de major vulnerabilitat i intervenir-hi de manera preventiva (prevenció primària); han de ser capaços de detectar aviat l’abús identificant signes d’alerta i senyals o símptomes per als diferents tipus de violència (prevenció secundària).
• Davant la sospita d’una situació de maltractament cal:
  - Fer una entrevista clínica a la dona víctima de maltractament. L’entrevista amb la dona, o víctima de maltractament, ha de ser privada, i cal assegurar la confidencialitat. Cal dedicar-hi el temps necessari. Abordar directament el tema, amb preguntes facilitadores. Observar la seva actitud i estat emocional, facilitar l’expressió de sentiments, amb una actitud empàtica i una escolta activa. - — - Creure la dona, sense emetre judicis.
• Davant la detecció d’un cas de maltractament (prevenció terciària) el metge ha de realitzar una intervenció integral i multidisciplinària:
  - Explorar físicament la dona víctima de maltractament
  - Fer una valoració psicològica i social
  - Fer una valoració del risc vital immediat (físic, psicològic i social) per determinar la urgència de la intervenció:
  - Derivar la dona a l’hospital, si hi ha risc vital immediat (físic o psíquic) . Si hi ha risc social (amenaça de la vida, absència de suport social) s’ha de comunicar al Jutjat. En cas d’agressió sexual, s’ha de remetre sempre la dona a l’hospital, per a valoració ginecològica i forense.
  - Procedir segons l’avaluació, en la resta dels casos. .
  - Valorar i tractar les lesions físiques. Immunitzacions i prevenir les malalties de transmissió sexual i embaràs si escau( en agressions sexuals).
  - Donar suport psicològic o tractament si es necessita.
  - Contactar amb el treballador social i oferir serveis de suport.
  - Posar en marxa estratègies de protecció i un pla de sortida, quan hi hagi risc físic, per a la víctima i per als seus fills.